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参加教室名＊

—以下から選択してください—バスケット（全般）バスケット（東調布教室）バスケット（アカデミー羽田）壮快体操テニスチア（雪谷教室）チア（出雲教室）チア（池上教室）チア（六郷教室）クロスミントンジュニアビート運動塾リズムダンス機能改善体操バレエストレッチ忍者ナインかけっこ教室SPASかけっこ教室フライングディスクヨガ教室タグラグビーラグビー

参加者氏名＊

いつから＊

—以下から選択してください—1月から2月から3月から4月から5月から6月から7月から8月から9月から10月から11月から12月から

届　け　出＊

退会します休会します

※月末に処理しますので、申請当月の月謝はご返金できません。

よろしければ、理由をお聞かせ下さい。今後のサービス改善の参考にさせて
いただきます。また、休会される方は期間をお知らせ下さい。

理　　　由

保護者氏名

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